5e Nationale Symposium - Dr. Ceha: Onderzoek naar partiele bestraling oudere vrouwen met borstkanker

19-12-2011

EDE - Vrouwen boven de 70 jaar met borstkanker krijgen minder vaak een borstsparende behandeling in vergelijking met jongere vrouwen. Dat is volgens dr. Heleen Ceha, radiotherapeut-oncoloog in Medisch Centrum Haaglanden, niet terecht. Een borstsparende behandeling in combinatie met gedeeltelijke bestraling is minder ingrijpend en minder belastend. Radiotherapiecentrum West in Den Haag heeft plannen klaar liggen voor een studie naar de verschillen tussen uitwendige bestraling versus eenmalige intra-operatieve bestraling.

Door Jan van Hoof

Voordat dr. Heleen Ceha aan de kern van haar presentatie begon, trakteerde ze de deelnemers in de zaal op een reeks feiten. Veertig procent van alle kankerpatiënten is ouder dan 70 jaar. Vertaald naar borstkanker is de incidentie bij vrouwen boven 70 jaar twee keer zo hoog in vergelijking met jongere vrouwen (tot 49 jaar). In de richtlijn staat dat er bij voorkeur mammasparend geopereerd dient te worden. De realiteit is dat dit bij oudere vrouwen in slechts 30 procent van de gevallen gebeurt. Wat is de reden? Is dat de keuze van de patiënt, de chirurg of de radiotherapeut?

Uitsluiting oudere patiënten

Een derde feit is dat de tumorcontrole bij mammasparende operaties en mastectomie identiek zijn. Valide data over verschillen in de kwaliteit van leven van beide patiëntengroepen ontbreken helaas, omdat oudere vrouwen uitgesloten worden van gerandomiseerde studies. Uit diverse publicaties blijkt echter dat 15 procent van mastectomiepatiënten achteraf anders zou hebben gekozen versus 4 procent van de patiënten die mammasparend zijn geopereerd. Ook hebben patiënten die een mastectomie ondergingen een lagere kwaliteit van leven, onafhankelijk van de leeftijd.

Na nog een reeks feiten over recidieven, vermoeidheid, onderbehandeling en levensverwachting kwam ze tot de conclusie dat oudere borstkankerpatiënten te weinig een mammasparende behandeling krijgen aangeboden, terwijl de locale controle van de tumor juist het beste is in deze groep patiënten. Onderbehandeling leidt tot meer recidieven en een slechtere overleving. Daarnaast duidt het uitsluiten van oudere patiënten bij gerandomiseerde studies erop dat het behandelbeleid een extrapolatie is en derhalve niet als ‘evidence based' beschouwd mag worden.

Volledige versus gedeeltelijke bestraling

Dr. Heleen Ceha pleitte om deze redenen voor het verzamelen van basale data (tumorcontrole, toxiciteit, kwaliteit van leven, en geriatrische consequenties) en inclusie van oudere patiënten in gerandomiseerde studies. Deze gegevens zijn volgens haar dringend nodig om een goede inschatting en prognose te maken voor de patiënt. Hierna zoomde ze in op de keuzes rond het geven van radiotherapie bij oudere vrouwen met borstkanker.

Ze deed dat aan de hand van de volgende hypothese: Als wekenlange bestraling van de borst (whole breast radiotherapy; WBRT) de reden is om eerder te kiezen voor een mastectomie, kan een kortere bestralingsperiode met een kleiner bestralingsvolume (accelerated partial breast irradiation; APBI) een mammasparende behandeling dan aantrekkelijker maken voor de oudere patiënt? Uit de literatuur blijkt dat oudere patiënten met een beperkt mammacarcinoom een laag risico hebben op het krijgen van een lokaal recidive.

Kwetsbare patiënten

Een belangrijk aandachtspunt blijft de factor comorbiditeit. De levensverwachting van oudere patiënten is immers sterk afhankelijk van bijkomende ziekten en veel minder van biologische factoren. Bij kwetsbare patiënten blijft het een moeilijke keuze: curatief behandelen versus overbehandeling. Daar staat tegenover dat de kans op een lokaal recidief bij patiënten boven 50 jaar veel lager is vergeleken met jongere patiënten. "Dat is interessant. Patiënten die het ‘grote' bestralingsveld (APBI) ondergaan, komen er het beste vanaf. Patiënten met onderbehandeling doen het slechter."

"Als we alles op een rijtje zetten komen we tot de conclusie dat sparende borstkankerbehandeling relatief weinig wordt uitgevoerd bij oudere vrouwen, terwijl de lokale controle bij deze groep patiënten juist het beste is. Bij onderhandeling is de kans op recidieven wel hoger. Voor oudere patiënten is 4 tot 5 weken bestralen een zware behandeling. Het zou dus aantrekkelijk kunnen zijn om een kortere bestraling te geven plus een kleiner bestralingsvolume. Gedeeltelijke bestraling (APBI) is niet slechter dan volledige bestraling (WBRT)."

Welke APBI-techniek?

Aangezien bij de meeste oudere patiënten de tumor kleiner is dan 3 cm (een laag risico) is deze groep ideaal voor APBI. Een volgende vraag die dr. Heleen Ceha opwierp is welke APBI-techniek het beste verdragen wordt door de oudere patiënt en de beste resultaten oplevert? En vervolgens welke patiënten in aanmerking komen voor deze uiteenlopende behandelopties? Behandelopties zijn onder meer multi-catheter bestraling, brachytherapie, intra-operatieve bestraling (IORT) en postoperatieve bestraling (10 fracties in 5 dagen).

Voor het inbrengen van een catheter is veel ervaring nodig. Bij IORT wordt tijdens de operatie bestraald, waarbij onderliggend vitaal weefsel wordt afgeschermd met een metalen plaatje. Elke techniek heeft zijn voor en nadelen. De IORT heeft volgens dr. Heleen Ceha de meeste pluspunten voor de patiënt: "De bestraling is eenmalig en direct klaar. Het vergt alleen iets meer OK-tijd. Maar terwijl de chirurg het plaatje aanbrengt, kan de patholoog bepalen of de operatiemarge voldoende was. Inmiddels is de extra tijd verkort tot 30 tot 45 minuten."

Oudere vrouwen: laag risico

"Volgens de ASTRO- en ESTRO-richtlijnen is APBI veilig bij patienten met een laag risico op recidief, toxiciteit en cosmetiek. Aangezien oudere vrouwen hieraan voldoen, is een gecontroleerde introductie van APBI in Nederland gerechtvaardigd", aldus dr. Heleen Ceha. In Radiotherapiecentrum West in Den Haag liggen plannen klaar voor een fase II studie naar de verschillen tussen uitwendige bestraling versus eenmalige intra-operatieve bestraling (IORT) bij oudere vrouwen met borstkanker. De onderzoekers wachten op goedkeuring van de medisch-ethische commissie.

Indien deze APBI-technieken succesvol blijken te zijn, kunnen in de nabije toekomst meer oudere patiënten borstsparend worden behandeld en zal de adjuvante radiotherapie minder ingrijpend zijn (minder fracties, minder vermoeiend) en daarmee op langere termijn een bijdrage leveren aan een betere kwaliteit van leven voor deze vrouwen. Tom van de Wal (Stichting Ouderen en Kanker) vroeg of patiënten op de hoogte worden gebracht van deze nieuwe mogelijkheden? "Voorlichting aan de patiënt is heel belangrijk over deze de behandelopties."

Veel in beweging

Chirurg-oncoloog Paul Nijhuis (Viecuri MC) vroeg aandacht voor de behandeling van patiënten met sarcomen die 10 keer 3,5 gy krijgen toegediend. "Dat is een hoge belasting voor ribben en longen. Wat gaat daar de komende 5 jaar mee gebeuren?" Dr. Heleen Ceha: "Tijdens de planning houden we zoveel mogelijk rekening met de dosis op de longen. Meer controle is nodig, maar dat lukt steeds beter met modernere apparatuur." Prof. dr. Hans Nortier merkte op dat in Tilburg de Irma-studie loopt naar een kortere bestraling (1 week vs 5 weken) bij patiënten jonger dan 70 jaar. Er is binnen de radiotherapie veel in beweging."

• Screeningsinstrumenten: 'Oppassen met te snelle conclusies'
• Prof. Extermann: 'If you assess your patients, half of the job is done'
• Geriatrisch assessment: houd rekening met wensen patiënt
• Onderzoek naar interactie tussen kanker en veroudering in Limburg
• Onderzoek naar partiële bestraling oudere vrouwen met borstkanker
• Eerste ervaringen met Geriatric Navigator: ander MDO geeft beter  
• Cancer Survivorship Awareness maakt aanpassing van zorg noodzakelijk

Meer informatie

Meer informatie over de Geriatric Navigator is verkrijgbaar bij Maruscha de Vries, coördinator ouderen en kanker bij het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) in Eindhoven. Tel. 040 - 297 16 16.

Naar boven

- A +