GeriOnNe workshop 1: ‘Oma's carcinoom: hoe ver moet je gaan?’

26-11-2009

EDE - Hoe ver mag je gaan bij de behandeling van (kwetsbare) ouderen? Die vraag stond centraal in workshop 1: ‘Oma's carcinoom: hoe ver moet je gaan?' tijdens het 4^e nationale symposium ‘Kanker bij ouderen'. Aan de hand van twee casussen werden de deelnemers geconfronteerd met de complexiteit bij de behandeling van ouderen. "Wat wil mevrouw zelf?"

U kunt gebruik maken van onderstaande index om door de verslagen te navigeren:
4^e Nationale symposium GeriOnNe: ‘Behandeling van ouderen is een kunst'
GeriOnNe: Niet alleen de boodschap, ook rol zorgverlener cruciaal bij communicatie
GeriOnNe: Rol en effecten van chemotherapie, cholesterolverlagers en chirurgie
Workshop 1: ‘Oma's carcinoom: hoe ver moet je gaan?'
Workshop 2: ‘Ouderen profiteren onvoldoende van betere behandeling'
Workshop 3: ‘Dilemma's bij ouderen met urogenitaal carcinoom'
Workshop 4: vinden juiste balans bij behandeling NHL bij ouderen  

Door Jan van Hoof

De bijeenkomst begon met een interactieve casus, waarbij deelnemers werd gevraagd met een groene of rode kaart aan te geven of ze wel of juist niet tot behandeling zouden overgaan van een lichtdementerende weduwe van 88 jaar met een borsttumor. Ze woont in een verzorgingshuis, heeft geen klachten en komt met haar dochter op het spreekuur.

Groene kaarten

Op de vraag wel of geen echo en mammagram gaan alle groene kaarten nog de lucht in; bij de punctie wordt het al iets minder. "Waarom toch een punctie?", vraagt dr. Carolien Smorenburg, internist-oncoloog in Medisch Centrum Alkmaar. "Een punctie is niet zo zwaar. Dat kan ze nog wel aan", aldus een deelnemer. "Dat denken we...", reageert Smorenburg.

Is het zinvol om hormoontabletten voor te schrijven of kunnen we beter gaan opereren? Bij die vraag slaat de twijfel toe. "Hoe staat het met de comorbiditeit?", "Misschien heeft mevrouw nog wel tien jaar te gaan en woekert de kanker onderhuids verder" en "Wat wil mevrouw zelf?". Carolien Smorenburg plaagt de zaal een beetje: "Mevrouw wil graag naar huis. Ze is niet goed op de hoogte van de situatie."

Dr. Joost van der Sijp, chirurg in Medisch Centrum Haaglanden, neemt het stokje over. "Bij long- en botmetastasen zijn we eerder geneigd iets te doen. In andere gevallen gaan we eerder over tot lokale controle." Een geriater in de zaal werpt de vraag op of het verstandig is oude mensen naar huis te sturen met bijvoorbeeld een borstamputatie. "Misschien is een tabletje beter?"

Prognose plakken

In de zaal zijn maar weinig zorgverleners aanwezig die een geriatrisch assessment afnemen. Volgens sommigen is het probleem met een assessment om daar een prognose op te plakken. Er is te weinig over bekend. Toch lijkt het geen overbodige luxe om het assessment mee te laten wegen. Na enige discussie in de zaal het erover eens: een geriatrisch assessment heeft een aanvullende waarde, maar we passen het in de praktijk veel te weinig toe.

De incidentie van borstkanker neemt nog steeds toe. In Nederland kwamen er in 2006 bijna 15.000 nieuwe patiënten bij. Hiervan was 28 procent ouder dan 70 jaar. Dit percentage zal naar verwachting de komende jaren blijven toenemen. Met name ook in de hogere leeftijdscategorieën (80 en 90 jaar). Een typisch kenmerk is dat deze borsttumoren minder agressief zijn en vaak hormoongevoeliger zijn. Gelet op de levensverwachting van deze relatief fitte patiënten dient de behandeling van deze patiënten gericht te zijn op het voorkomen van hinderlijke symptomen en recidieven. Er zijn echter weinig originele studies bekend over welke behandeling het meest passend is.

Primaire behandeling

Volgens Joost van der Sijp ligt een operatie als primaire behandeling het meest voor de hand gelet op het hoge percentage recidieven. Op die manier kan de progressie van de tumor het beste worden gestopt. Primaire endocriene therapie zou alleen overwogen moeten worden bij ER+ tumoren en patiënten die geen operatie willen ondergaan. Een andere vraag die zich aandient, is welke type operatie het meest geschikt is voor oudere patiënten met borstkanker?

Volgens Joost van der Sijp neemt het aantal positieve lymfklieren toe na het 70e levensjaar. Bij fitte patiënten zou een schildwachtklierprocedure plus een okselkliertoilet overwogen kunnen worden. Een schildwachtklierprocedure is uitvoerbaar ongeacht leeftijd. Over de behandeling van broze patiënten (frailty) zijn geen data bekend. Mogelijk zou een hormonale behandeling, zoals bij inoperabele patiënten, kunnen helpen?

Radiotherapie

Over het inzetten van radiotherapie na mammasparende chirurgie bestaat meer duidelijkheid. Volgens Joost van der Sijp is er geen toename in toxiciteit bij patiënten in de leeftijd boven 65 of 75 jaar geconstateerd. Bovendien vermindert radiotherapie de kans op lokaal recidief voor alle leeftijden. Hij adviseert daarom altijd radiotherapie toe te passen na een borstoperatie (tenzij de patiënt een korte levensverwachting heeft) en ablatie bij N4+ of T3-T4 tumoren.

De tweede casus die in de workshop  ‘Oma's carcinoom: hoe ver moet je gaan?' ter sprake kwam, leverde minder tegengestelde reacties op. Het ging om een vrouw van 80 jaar met ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom met weinig klachten en Alzheimer. Ze woont nog zelfstandig en had goed contact met haar twee dochters. Een ruime meerderheid in de zaal dat je bij deze patiënt niet tot behandeling zou moeten overgaan.

Wilsbekwaamheid

Een afweging die daarbij een rol speelde was of ze nog wilsbekwaam was om zelfstandig tot een beslissing te komen. Om (beginnende) pijnklachten weg te nemen, werd chemotherapie overwogen met capecitabine. Er was nogal wat twijfel in de zaal over deze keuze. Deelnemers vroegen zich onder meer af hoe het stond met de therapietrouw van een patiënt met geheugenverlies. Een andere optie zou radiotherapie kunnen zijn.

Carolien Smorenburg vroeg speciaal aandacht voor het optreden van het hand- en voetsyndroom. Deze bijwerking heeft vaak een enorme impact op de mobiliteit en zelfstandigheid van mensen. Daarnaast kan het grote gevolgen hebben voor de hobby's van deze mensen. Een onderschat fenomeen. De conclusie aan het einde van de workshop was dat er tot nu toe weinig onderzoek is gedaan naar de behandeling van oudere patiënten met kanker. Reden om meer ouderen te includeren in studies.

Klik hier om de presentaties van dit symposium te bekijken.

Naar boven

- A +