GeriOnNe workshop 4: vinden juiste balans bij behandeling NHL bij ouderen

26-11-2009
EDE - Het vinden van de juiste balans bij de behandeling van ouderen met Non-Hodgkin Lymfoom (NHL) is niet eenvoudig. Dat bleek bij de bespreking van een casus in workshop 4 tijdens het symposium ‘Kanker bij ouderen'. NHL is de zesde meest voorkomende maligniteit, maar komt relatief vaak voor bij ouderen. Verslag van een multidisciplinaire sessie met een internist-hematoloog, geriater, twee oncologieverpleegkundigen en een radiotherapeut.

U kunt gebruik maken van onderstaande index om door de verslagen te navigeren:
4^e Nationale symposium GeriOnNe: ‘Behandeling van ouderen is een kunst'
GeriOnNe: Niet alleen de boodschap, ook rol zorgverlener cruciaal bij communicatie
GeriOnNe: Rol en effecten van chemotherapie, cholesterolverlagers en chirurgie
Workshop 1: ‘Oma's carcinoom: hoe ver moet je gaan?'
Workshop 2: ‘Ouderen profiteren onvoldoende van betere behandeling'
Workshop 3: ‘Dilemma's bij ouderen met urogenitaal carcinoom'
Workshop 4: vinden juiste balans bij behandeling NHL bij ouderen  

Door Saskia van de Schans

Dr. P. Lugtenburg (hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam) begint haar presentatie met de introductie van een complexe casus. Patiënt 76 jaar, sinds drie weken klachten (bloedbraken),gewichtsverlies, maar hij had geen last van nachtzweten of koorts. Naast deze klachten was sprake van comorbiditeit. Dit komt bij 60 procent van de ouderen voor in deze leeftijdscategorie. Deze patiënt was bekend met CVA , diabetes type 2 en hypertensie (waarvoor hij medicatie kreeg). Hij was echter in goede conditie (WHO 1), HB normaal, LDH verhoogd.

Op basis van deze informatie adviseerden de deelnemers in de zaal om een scopie uit te voeren. De scopie bracht een groot ulcus in de maag aan het licht, waarvan het biobt een diffuse large B cell lymfoom (DLBCL) liet zien. De CT-scan liet een verdikte maagwand en twee vergrote lymfeklieren zien met daarnaast aderverkalking. Dit leidde tot de diagnose ‘stadium IIB tumor'. Volgens de International Prognostic Index betekent dat een laag risico op overlijden.

Behandeling R- CHOP

De zaal kreeg daarop de vraag voorgelegd welke behandeling het beste was voor deze patiënt en welke criteria daarbij gehanteerd dienen te worden. Bij deze patiënt viel de keuze op de standaard behandeling voor DLBCL (R-CHOP). Afwegingen die hierbij een rol spelen zijn onder andere soort tumor, stadium, locatie en kans op curatie. Uiteraard wordt bij de keuze voor een behandeling ook rekening gehouden met de individuele kenmerken en wensen van de patiënt en het oordeel van de behandelend medisch specialist.

Uit onderzoek blijkt dat bij R-CHOP de mortaliteit sinds eind jaren ‘90 daalt. Er bestaat nog discussie of je deze behandeling bij ouderen met een interval van twee of drie weken moet geven. In trials lijkt de voorkeur gegeven te worden aan een interval van twee weken. Bij ouderen in de leeftijd van 75 - 85 jaar kan Vincristine vaak maar in 77 procent van de patiënten worden gegeven. Mogelijke complicaties bij de R-CHOP behandeling zijn koorts en infecties (+/- 15 procent), leukocytemie (3-5 procent) en polyneuropathy (+/-5 procent).

Geriatrisch assessment

De levensverwachting van ouderen in Westerse landen vertoont een duidelijk stijgende lijn. Op basis van de gemiddelde levensverwachting heeft deze man ongeveer 9,3 levensjaren te gaan. Om na te gaan of deze patiënt een behandeling aankan, kan een geriatrisch assessment (GA) uitkomst bieden. Voor relatief fitte en patiënten is dit niet erg zinvol; echter wel patiënten bij wie de veerkracht minder duidelijk is. Inschakelen van een geriater is dan zeker aan te bevelen, maar in de praktijk komt dit bij slechts 5 tot 10 procent van de patiënten voor.

Het complete geriatrisch assessment vergt volgens dr. G. Ziere (Havenziekenhuis, Rotterdam) relatief veel tijd. Er zijn korte versies, bijvoorbeeld de GFI, maar dit model is nog niet voldoende gevalideerd. Belangrijke onderdelen die bij een GA aan bod moeten komen, zijn onder andere multimorbiditeit, cognitie, stemming, functionele beperkingen, klinische indruk, frailty, incontinentie, vallen, ulcers, delier, functionaliteit.

Aspecten die bij deze patiënt extra aandacht vragen, waren volgens de zaal ontregeling van zijn diabetes mellitus door prednison en de kans op een delier door prednison. Ook de voorgeschiedenis met CVA mag niet uit het oog worden verloren, want dit verhoogd de kans op een delier. De conclusie was dat ondanks de mogelijke klachten deze patiënt nog een hoge levensverwachting had en zeker in aanmerking kwam voor een behandeling.

Verpleegkundige aspecten

Circa 10 tot 15 procent van de patiënten op de dagbehandeling van academisch ziekenhuizen heeft een leeftijd boven de 70 jaar. In periferie ziekenhuizen is dit percentage vaak nog hoger. Het toenemend aantal ouderen betekent dat ook de rol van verpleegkundigen bij de behandeling, ondersteuning en begeleiding van ouderen steeds belangrijker wordt. Bij het communiceren met ouderen is het volgens de oncologieverpleegkundigen J. Geene en M. Bouwens (Erasmus MC) belangrijk om de boodschap vaak te herhalen en te informeren naar problemen bij de behandeling en contact te onderhouden met specialisten en maatschappelijk werk. Bij deze patiënt is er tot nu toe geen rechtstreeks contact van verpleegkundige met de geriater geweest en dat zou wel gewenst zijn.

Ook geven de verpleegkundigen aan dat het belangrijk is dat risico-evaluaties, van bijvoorbeeld een delier, goed in het dossier van een patiënt moeten staan, zodat deze snel herkent en behandeld kan worden.

Volgens een deelnemer in de zaal wordt op verpleegafdelingen door verpleegkundigen in de praktijk wel advies gevraagd aan geriaters, maar op dagbehandeling en poli niet. "Dit is een gemiste kans." Een ander vroeg of er ook wordt gekeken naar de voedingsstatus van de patiënt, zijn gewicht en voedingspatroon? In de praktijk wordt meestal wel gekeken of er een diëtiste nodig is. Maar er wordt tot nu toe geen gebruik gemaakt van korte vragenlijstjes die op de opname-afdeling gebruikt worden. "Dat zou een verbetering kunnen zijn."

Complicaties

Bij de patiënt traden na de behandeling complicaties op, waar we al beducht op waren, door de adviezen van de geriater. Volgens dr. P. Lugtenburg is de diabetes een keer ontregeld geweest, en traden er tot twee keer toe infecties op na een chemotherapie kuur. Na de derder kuur had de oude man last van verwardheid met een lage HB. Na iedere bloedtransfusie knapt de patiënt op, maar als het Hb weer daalde werd de patiënt weer meer verward. Dit delier werd door de geriater behandeld.

De lage Hb waardes bleken samen te hangen met maagbloedingen. Het verwijderen van de maag is volgens de chirurg niet mogelijk, vanwege risico op nog meer bloedingen. Optie is om de lopende behandeling af te maken met een verhoogd risico op delier na afloop, maar dat ging goed. Na afloop van de behandeling wordt een partiële respons vastgesteld.

Radiotherapie

In een multidisciplinair overleg wordt besproken wat de beste vervolgstappen zijn voor deze patiënt? Bestralen? Een radiotherapeut in Nederland zien ongeveer honderd NHL-patiënten per jaar, waarvan tien procent ouder is dan 80 jaar. Bij deze ouderen, zo ook in deze casus, wordt radiotherapie voornamelijk in de palliatieve fase gegeven. In de curatieve fase speelt radiotherapie alleen een rol bij patiënten met NHL stadium 1.

Volgens radiotherapeut C. Janus wordt radiotherapie vaak vergeten door internisten, maar kan deze behandeling in de palliatieve fase goede resultaten bieden tegen pijn, neurologische klachten, lymfeoedeem, bloedverlies, passagestoornissen, VCS syndroom, dysnpoe. Bij palliatie wordt een relatief lage dosis gebruikt met weinig bijwerkingen en een snel effect. Contra-indicaties kunnen zijn niet stil kunnen liggen (onrust, dementie), eerdere bestraling, te grote tumor, teveel lokalisaties, lage levensverwachting.

Bij radiotherapie bij deze patiënt moet rekening worden gehouden met bijwerkingen als misselijkheid en braken. Tegen deze klachten zijn er gelukkig goede medicijnen. Ook bestaat er een risico op perforatie van de maag. De behandeling slaat aan bij deze patiënt: 16 maanden later is hij ziekte vrij.

Klik hier om de presentaties van dit symposium te bekijken.

 

 

Naar boven

- A +