Proefschrift ontrafelt verschillen tussen oudere patienten met kanker

ROTTERDAM - Comorbiditeit en hogere leeftijd leiden bij oncologische behandelingen vaak tot toename van complicaties. Dit is niet het geval bij behandelingen met een laag risico zoals chirurgie bij borstkanker en evenmin bij behandelingen met een hoog risico (chirurgie bij niet-kleincellige longkanker), mits vooraf stringente selectie heeft plaatsgevonden. Geriatrische beoordelingstechnieken lijken praktische instrumenten om deze kenmerken bij oudere kankerpatiënten te objectiveren en te verhelderen. Dat staat in het proefschrift waarop Huub Maas donderdag 10 november promoveert aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam.

Voor zijn proefschrift ‘Unraveling Heterogeneity in Elderly Cancer Patients' onderzocht Huub Maas in hoeverre verschillen in patiëntkenmerken als leeftijd, bijkomende ziekten of geslacht de keuze voor een oncologische behandeling bepalen. Ook ging hij na of overleving, complicaties en recidief-groei van tumoren geassocieerd zijn met deze patiëntkenmerken en/of de gekozen behandelmethode(n).

Patiëntkenmerken
Heterogeniteit in groepen kankerpatiënten wordt gewoonlijk beschreven aan de hand van tumor- en histo-pathologische kenmerken en de uitgebreidheid van het tumorproces. De gezondheidsstatus van deze patiënten wordt echter niet alleen bepaald door de kenmerken van een tumor, maar ook door bijkomende ziekten (comorbiditeit), functionele beperkingen, inadequate voedingsstatus, stoornissen in het geestelijk functioneren en de behoefte aan professionele zorg. Deze beperkingen komen bij oudere patiënten vaker voor in vergelijking met jongere patiëntgroepen.

Een ander aspect is dat bij klinische en experimentele studies gewoonlijk deelnamecriteria worden gehanteerd, waardoor vooral vitale ouderen hieraan deelnemen. De uitkomsten van deze studies zijn daardoor vooral van toepassing op de groep ‘vitale ouderen'. In de praktijk is de variëteit binnen de groep oudere patiënten echter veel groter. Om daar beter inzicht in te krijgen, onderzocht Huub Maas de alledaagse praktijk van diagnose, behandeling, overleving en het eventueel voorkomen van complicaties op basis data van de Nederlandse kankerregistratie.

Behandelkeuze en complicaties
In het proefschrift worden de resultaten van zes population-based studies beschreven, waarbij gekeken is naar de effecten van bijkomende ziekten, geslacht en leeftijd van de patiënt en de invloed daarvan op de uiteindelijke behandelkeuze, het optreden van eventuele complicaties en recidieven en de overleving. Maas betrok daarbij gegevens van oudere patiënten met onder andere dikkedarm-, endeldarm-, borst- en longkanker en de verschillen en overeenkomsten tussen patiëntengroepen en behandelingen (chirurgie, radiotherapie en chemotherapie).

Uit de studie naar chirurgische behandeling van oudere patiënten met dikkedarmkanker en endeldarmkanker blijkt bijvoorbeeld dat deze mensen vrijwel altijd worden geopereerd ongeacht bijkomende ziekte(n) of hoge leeftijd. ‘Kennelijk is curatie en behandeling of preventie van ernstige symptomen / complicaties zodanig van belang dat als het ware "ongeselecteerd" tot chirurgisch ingrijpen wordt overgegaan', constateert Huub Maas.

Andere behandelmogelijkheden
Indien er alternatieve behandelmogelijkheden aanwezig zijn (naast chirurgie) of sprake is van zeer risicovolle chirurgie, kunnen hogere leeftijd en aanwezigheid van comorbiditeit echter ook tot lagere resectie-percentages leiden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom stadium I-II en bij patiënten ouder dan 80 jaar met stadium I-III borstkanker. Ook blijkt dat er bij patiënten tussen 65 en 79 jaar met stadium I-III borstkanker minder vaak borstsparend wordt geopereerd in vergelijking met jongere vrouwen of patiënten zonder bijkomende ziekte.

Naast chirurgie deed Maas in zijn proefschrift ook onderzoek naar pre-operatieve radiotherapie bij oudere patiënten met endeldarmkanker (stadium T2 -T3, MO), waarbij hij tevens een vergelijking maakte met twee aselecte groepen.die ofweI pre-operatief radiotherapie of alleen chirurgische therapie kregen. Daaruit bleek dat in de groep met radiotherapie significant vaker postoperatieve complicaties optraden (58 versus 42 procent). De 30-dagen mortaliteit was in beide groepen gelijk (8 procent). In de bestraalde groep ontwikkelde 2 procent van de patiënten een recidief, in de niet-bestraalde groep 6 procent. Het uiteindelijk doel, preventie van locaal tumor-recidief, werd wel bereikt.

Toepassen richtlijnen
Ook onderzocht Maas in zijn proefschrift in hoeverre bij ouderen (~ 75 jaar) de behandelrichtlijnen worden toegepast voor chemotherapie aan de hand van patiënten met kleincellig longcarcinoom. Daaruit blijkt dat geen enkele patiënt met een 'limited disease' boven de 85 jaar chemoradiatie kreeg toegediend, terwijl in de groep 75-79 jarigen nog 23 procent werd behandeld. Het percentage patiënten dat louter chemotherapie ontving, bleef stabiel (40 procent) over de leeftijdsgroepen. Vrouwen, patiënten met bijkomende ziekten of hogere performance score (PS) ontvingen minder vaak chemoradiatie.

Belangrijkste redenen om af te zien van chemotherapie waren de keuze van de patiënt zelf (29 procent) of een combinatie van hoge leeftijd, comorbiditeit en matige PS (31 procent). Van de patiënten die chemotherapie ontvingen, ontwikkelde 69 procent graad 3 of 4 toxiciteit. Deze toxiciteit nam af van 81 procent in de groep 75-79 jarigen tot 56 procent bij 85-plussers. ‘Waarschijnlijk wijst dit verschil op een meer stringente selectie voor chemotherapie naarmate patiënten ouder zijn. Globaal gezien wordt de belasting (chemotherapie en bijbehorende toxiciteit) voor velen, slechts gevolgd door profijt voor enkelen', aldus Maas.

Screeningsinstrumenten
Om het nut van screening van oudere patiënten voorafgaand aan de behandeling te toetsen, deed Maas ook een review-studie naar een aantal van deze instrumenten. Daaruit blijkt dat de Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) in de oncologie vooral wordt gebruikt om prognostische factoren met betrekking tot overleving en tolerantie van behandeling in kaart te brengen. Beperkingen in algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en instrumentele activiteiten van het dagelijkse leven (IADL) en depressieve gevoelens worden vooral geassocieerd met toegenomen toxiciteit ten gevolge van chemotherapie. Het meten van comorbiditeit aan hand van de Charlson's index bleek verder geen voorspeller van toxiciteit.

Om de heterogeniteit te beschrijven in groepen van oudere kankerpatiënten, onderlinge studieresultaten te vergelijken en deze resultaten voor de dagelijkse klinische zorg te kunnen duiden, zijn patiëntkenmerken dus relevant. De mate waarin leeftijd en bijkomende ziekte(n) de keuze voor een behandeling beïnvloeden, verschilt naar gelang het type kanker en interventie. Zowel de aanwezigheid van bijkomende ziekte als hogere leeftijd leiden tot minder frequente toepassing van de standaardbehandeling als er alternatieve behandelmogelijkheden beschikbaar zijn of hoog-risico interventies geen (onmiddellijke) verlichting van symptomen opleveren.

Comorbiditeit, leeftijd en uiteindelijke overleving
Ruwe overleving wordt eveneens bepaald door leeftijd en comorbiditeit. Dit geldt ook voor lethaIe tumoren (aIs kleincellige longkanker), zij het dat vrijwel alle patiënten als gevolg van de kanker zullen overlijden', concludeert Maas. Naast patiëntkenmerken als leeftijd en comorbiditeit zijn, onder meer, functionele beperkingen, mentaIe status en voedingsstatus van belang om tolerantie en effecten van oncologische behandeling vooraf in te schatten en patiënten gericht te informeren.

‘Geriatrische beoordelingstechnieken Iijken praktische instrumenten om deze kenmerken te objectiveren en de heterogeniteit onder oudere kankerpatiënten te verhelderen. Afkappunten, verbonden aan deze metingen, zijn nog onduidelijk. Zo strikte grenswaarden gevalideerd kunnen worden, vergt dit in ieder geval prospectieve studies.'

De promotie van Huub Maas op het proefschrift ‘Unraveling Heterogeneity in Elderly Cancer Patients' vindt plaats op donderdag 10 november 2011 om 15.30 uur in Rotterdam. Promoter is prof. dr. J.W. Coebergh. Co-promotoren zijn dr. M.L.G. Janssen-Heijnen en dr. V.E.P.P. Lemmens.

Naar boven